在整个 经济 转轨过程中， 社会 保障制度改革是一个非常重要而又十分困难的领域。 目前 医疗和养老两项占中国全部社会保障支出的90%。最近几年中国对医疗和养老制度进行了改革，但新的社会保障体系还远未完全建立起来，尚不能满足市场经济的需要。
一 医疗体制改革
与其它许多 发展 中国家相比，中国人口的健康状况达到相当高的水平。初生婴儿预期寿命约为70年，每千人拥有1.59个医生和2.34张 医院 床位。但旧的医疗服务供应机制正面临严峻挑战：成本的增幅远远高于国民收入的增幅，与此同时效率却不断下降。城镇医疗旧体制的核心 问题 是，国有 企业 和政府机构负担其员工的所有支出，政府负担这些公共部门的所有支出。此外，员工家庭的医疗也是半免费的，实际上他们的所有支出可能都由公共部门负担。因此，这是典型的软预算约束体制。 农村 的情况则有所不同。集体所有的互助医疗体系尽可能为其成员支付有关费用，政府并不负担该体系的支出，但会间接地提供一些补贴。
随着经济市场化改革的向前推进，中央政府已经很少负担企业和非政府部门的医疗支出，因而越来越多的工厂职工和学校教师面临一个问题：本单位无法负担其医疗费用。在这种情况下，他们实际上没有任何社会保障。农村的情况更严重，在许多乡村，集体所有的合作医疗体系已经崩溃。
1993年起，国务院选择几个城市进行医疗体制改革试点。新体制的要点如下：(1)建立以城市为基础的医疗社会保障体制，企业和职工向基金缴纳相当于工资总额10%的费用；(2)50%以上的缴费进入个人账户，其它进入互助基金或统筹基金账户：(3)在新体制下，居民应首先使用自己个人账户中的资金支付医疗费，患重病及住院 治疗 的职工个人账户用完后可以向统筹基金申请；但即使在这种情况下，个人仍需支付10%左右的现金。
改革试点颇为成功，同时也暴露了一些问题。企业保障变成真正的社会保障，不管国有企业盈利与否，新体制都涵盖这些企业的所有职工。刚开始政府和企业的医疗总支出降下来了，接着又有所上升。许多职工的个人账户积累了大量资金，但统筹账户的缺口很大，要靠向部分个人账户的透支来弥补，因而实际上几乎没有什么积累。其它问题包括：(1)医院性质应界定为市场化的部门还是公共福利部门?(2)是否应将医疗和药品管理分开?(3)如何对医生进行监督以防止医疗部门滥用职权?等等。
最近几年，其它各种医疗保障制度迅速发展起来。目前有近2000万人参加所谓的大病保障基金；非国有部门的企业和职工购买商业保险的意愿增强；农村也开始建立互助合作医疗基金。此外，慈善和捐赠事业也开始发挥一定的作用。
二 养老制度改革
经过两年的试点，城镇养老制度开始走向统一。新制度采用基金制而不是现收现付制，并且同样把个人账户和统筹基金(或统一的互助基金)账户结合起来。该制度的基本原则是：(1)企业和职工向城市或地区建立的养老基金缴费；(2)通常缴费标准应低于工资总额的20%；(3)一半以上的缴费，约为工资总额的11%进入个人账户；(4)退休职工可享受相当于地区平均工资20%的基本养老金，额外的养老金从个人账户列支，每月数额等于全部积累除以120。
到目前为止，有近9000万城镇居民参加了养老保险制度。最大的问题是老职工在过去工作年份里几乎没有什么积累，更严重的是，越来越多的退休职工同时从统筹账户和个人账户领取养老金，这意味着目前在职职工的个人账户实际上是空的。尽管在全国范围内约有500亿元的养老金积累，但大多数城市和省份已经出现亏空。显然我们必须找到一个解决办法。
政府鼓励补充养老计划和商业保险养老项目。有200多万职工参加工会管理的养老保险项目，另有200万人参加劳动部的养老保险项目。商业保险公司提供的各种养老服务项目发展迅速，个体户、私营企业的职工和合资企业的雇员倾向于加入这些计划。在农村，大约已有6600万人加入了民政部组织的养老体系。
三 一些相关问题
医疗制度、养老制度改革都在进行中，现在下结论为 时尚 早，但有些情况已经看得越来越清楚。
(1)医疗和养老等居民保障制度需要两个支柱，一是基本保障，二是补充保障。前者由政府建立，后者则交给市场。但现在两个支柱都不够牢靠，因此居民的银行储蓄存款仍在大幅度增长。1996年储蓄存款增加了8859亿元，占全部GDP的13%。
(2)在基本养老保障方面，从旧体制向新体制的转轨需要巨额资金来填补缺口。但这是存量问题，不是增量问题，实际上我们需要安全有效的等值资产。由于国家掌握大量的资本和土地，因此在 理论 上，作一些调整可以解决这个问题。事实上已经有几个城市为了重新安排富余人员或让职工下岗，开始这样做了。
(3)随着养老和多样化医疗保障体制的出现，基金管理对中国经济发挥着越来越重要的 影响 。为了防范风险，从1994年起，政府要求所有社会保障基金的结余都用于购买国债。这在现阶段是最好的选择。但对补充保险基金来说，当然需要商业化的投资管理。合格的 金融 机构和称职的基金管理人员将会越来越受到普遍的重视和欢迎。
*这是作者1997年9月22日在香港世界银行年会一个专题研讨会上的讲演提纲，原稿为 英文 。
关于解决养老保险收支缺口的建议
今年以来，一些地方养老金支付困难变得特别突出。国务院已采取了取消行业统筹、从市县统筹过渡到省级统筹以及组织临时性筹资等重要措施，这都是正确的、必要的。但是，随着企业改革深入和人口老龄化发展，这个矛盾还会进一步暴露出来。其根本的原因是，过去长期实行现收现支的养老保险制度，养老基金没有什么积累，现有职工平均工龄超过了20年，按最低水平估算全国差1万亿元。这项欠账是一种社会保险方面的隐性负债，过去没有受到足够重视。有些同志虽然意识到这个问题，但是却认为经过一段时间过渡之后即能跨越过去。然而，这样做的前提就是大幅度提高养老金缴费率，降低离退休费标准，这两条都是不可行的。因此，实行社会统筹和个人账户新办法后，多数地方的个人账户资金实际也被用于支付现期的离退休费，形成了所谓“空账”；一些地方甚至用完个人账户的钱还不能保证当地离退休费的支付；只有一些富裕地区或新兴城市有点结余。简而言之，虽然我们在理论上已经实行了部分积累型的新养老保险体制，但是由于 历史 遗留的老职工养老保险资金缺口没有得到解决，所以整个收支体系实际仍然是在老体制的轨道上运行。我们固然可以通过扩大统筹范围，让收支有盈余的市县补贴收不抵支的市县，但这只能维持很短时间，因为结余与缺口相比是非常有限的。例如，辽宁的沈阳等老城市靠大连的结余来过日子显然不可能长久；全国都吃沿海几个省市的结余也只能是权宜之计。持续下去，必然的前景是：回到以省市为单位或全国性的现收现支模式，而且势必会不断提高养老保险费的收缴水平或增加财政补贴数额。这不仅是企业和财政所难以承受的，而且也等于最后搞成了一个欧洲式的效率最低的社会福利体制。
建立社会统筹和个人账户相结合的养老保险体制，是中央十四届三中全会《决定》提出的，江泽民同志在十五大报告中重申了这一原则。朱基同志从1993年 研究 养老保险体制改革时就一直力主要搞个人账户。可以说，这个目标是在既定条件下可能找到的最佳选择(从理论上说完全积累模式更理想一些)。因此，无论如何不能从这里退回去，再搞现收现支的“大锅饭”体制。需要解决的问题是，通过多种途径筹措资金弥补养老保险的积累缺口。这个问题是所有从现收现支制改革为基金积累制的国家都会遇到的，因为在搞了几十年老体制的基础上转轨不同于从平地上建立一个新体制，老职工的应得养老金是必须保证的。当然也要特别注意不能随意提高养老金的标准。
对于如何解决社会保障历史欠账问题，前些年我们已做过许多调研。可能的办法有两类。一类是通过国家财政来补偿，财政收入不足可以靠分年发债来解决，智利等国家改革养老保险体制就是这么做的。我将之称为增量解决法，因为它使用的是增量资源。另一类是存量解决办法，就是动用资产、土地使用权等存量资源来补足历史遗留的社会保险资金缺口。对于我国来说，可以两类办法并用，但应当以存量解决办法为主，因为我们有这方面的优势。而且从道理上讲，之所以有这么庞大的公有经济资源，部分的原因就是因为我们把应该留作职工养老保险积累的资金用于了投资建设。
事实上问题早已不限于讨论了。在企业改革过程中，企业用于安置下岗分流职工的资金主要是来源于设备、厂房、土地使用权的转让收入，特别是破产企业享受使用银行呆账准备金冲销债务的政策，就是为了使其资产清算时优先用于安置职工。当然，这些做法更像是处理失业保险问题而不是养老保险问题。但实质上没有任何差别。事情已经十分清楚，企业改革、职工分流、社会保险等等方面的问题都紧紧缠绕在一起，必须有通盘的考虑和安排。统筹解决这些问题的条件已经越来越成熟。
下一步建议采取如下明确的措施：一是各地以市县为单位将国有企业资产的一定比例(譬如15%或20%)或拨给养老保险基金，并允许其必要时转变为现金，为此应尽可能选择变现能力强的资产，如已上市企业的国有股或其他经营好、市场风险小的企业资产。养老保险基金成为国有企业持股机构，有助于实现政企分开。鉴于当前离退休费支付面临的紧张局面，采取出售国有股和法人股后将所得收入的一部分拨给养老保险基金的办法可能更理想。二是国家对垄断或半垄断行业推行市场化改革，引入多元投资主体，可采取出售一部分股份的办法。例如在电信、电力、铁路、公路甚至国有商业银行等部门，不仅允许非国有单位和个人有增量投资，而且也允许购买一部分存量股本进行投资，所筹措的资金可分配于养老保险基金。三是城镇土地批租收入的一定比例(10%左右)一律划入养老保险基金，同样必须由市县政府负责。四是出售公有住房所得收入的一部分(10%左右)，也可划入养老保险基金。公有住房资源总的市场价值额高达4万多亿元，其中很大一部分要用于补偿老职工过去住房工资含量不足造成的差额，还有一部分要用于补贴低收入阶层的住房费用，但是管理得好还可以有一定剩余。这个责任同样必须明确给城市，由其负责收回全部该收的资金并按确定的比例转入养老保险基金。
采取上述办法还不足以完全解决问题或在阶段性现金流量上有困难，无疑可以通过财政补贴或专项发债的办法予以补充。