3 讨论
在日常 医院 感染管理工作中，医务人员的手作为一种感染传播媒介，其卫生学意义相当重要。ICU是医院的重要科室，病人多来自医院其他科室，病情危重，院内感染发生率相对较高。在外源性医院感染中，手的微生物污染相当严重，经手引起的直接和间接感染占首位。多项 研究 证明，洗手是一种最基本、最简便且易行的有效预防和控制病原体传播的手段，正确地洗手能有效地降低医院感染［1～3］。为了降低医院感染率，应加强对洗手重要性的认识。
ICU医务人员主动洗手的调查发现， 影响 医务人员手卫生行为的因素有以下几方面：（1）医务人员的自身因素。在系统培训之前，大部分医护人员主动洗手的意识淡薄，得分较低的项目包括：工作忙没时间洗手；认为一人一洗手太麻烦；认为经常洗手会使皮肤粗糙；化学消毒剂具有腐蚀性，不宜过多洗手；认为护理同一病种病人不会造成交叉感染等。同时对每次洗手的时间及洗手 方法 认识模糊。这些情况反映出，医务人员没有意识自身接触也是一种污染，对不同病人间需要洗手，甚至同一病人的不同操作也需要洗手的概念相当薄弱。（2）其所在的团队缺乏对手卫生实施情况的反馈，缺乏对手卫生相关知识的 学习 、培训和经验等。（3）医疗机构缺少注重医疗安全的硬件建设，我院中心ICU建立于2003年，以前医院洗手设备不完善，大部分为旧式水龙头、肥皂洗手，洗手后用公用毛巾干手，同时人员编制不足，没有提供合适的手卫生制剂、手部皮肤保健护理、洗手的设备等这些都是影响医务人员手卫生行为的最主要因素［3，4］。
因此在洗手培训时，重点强调：正确的洗手指征、洗手类型、持续时间、洗手频率、洗擦手的力度和擦手用具构成，尤其在繁忙的工作中缩短洗手时间，漏洗手背、指尖、拇指的现象，以及洗手后即习惯性的用隔离衣擦手等容易犯的错误。同时在每个洗手池上张贴六步洗手法的步骤，配备抽取式擦手纸及免洗消毒剂，有效地提高了洗手的合格率。
便捷可及的设施以及高效、迅速、使用方便的手卫生产品是保持有效洗手的必要条件。试想医务人员要在繁忙的工作过程中离开病人床边，走到洗手池边，进行有效的洗手，擦干手上的水，再回到下一张病床工作，其可操作性可想而知。为此，我院ICU设计时， 参考 了其他医院的有益经验，结合本院实际，在每两张床单元配备了一套洗手装置，包括感应式水龙头、感应式分发洗手液装置和一次性抽取式擦手纸等，避免手卫生过程中的再污染，客观上提高了洗手的依从性。同时考虑到临床操作中频繁洗手受时间限制，在每个床单元还配备了免洗消毒剂。消毒剂的选择根据美国手卫生指南中推荐，使用酒精类免洗消毒剂，认为其杀菌作用要比用流水和普通肥皂或抗菌皂洗手更加有效，同时添加1%～3%甘油的酒精擦手，用于开始和重新开始护理及进行侵入性操作或无菌操作前使用，不仅消毒效果好，使用简便，还能避免皮肤干燥，保持皮肤的完整性。这有利于她们在进行连续性 治疗 和护理时遵从手卫生指南，节约工作时间，提高工作效率。但免洗消毒剂在使用过程中应提醒工作人员，酒精不是很好的除污剂，尤其存在明显污渍或是被血液或其他体液污染时，酒精的活性也会消失，此时必须按照六步洗手法正规洗手［1，5，6］。
从表2的结果不难看出，使用干预措施前洗手总合格率为24.49％提高到干预措施后的85.71％，说明在干预措施之后达到要求者明显上升，临床采取一定的便于医护人员洗手措施的必要性。本调查在对医务人员手样本进行监测时，进行了样本总菌落计数的检查。从表2的结果看，干预前后医务人员对六步洗手法掌握率明显增加，而且洗手后的手样本监测合格率明显好转，但医生的改善较低，这说明护士对干预措施的依从性明显大于医生，其原因主要有一点，就是医生对洗手的重视程度不如护士［7］。
从临床洗手的培训中笔者体会到，由于影响手卫生行为的因素很广泛，单纯采用某一种方法难以发挥持久的促进作用，尤其要杜绝洗手是为了应付检查，应付考核等消极思想，因此应采用全方位干预措施，其中涉及人员培训和学习、洗手设施的改进、手部行为依从性的监测和反馈、工作环境中持续的提示、护士长以及护士彼此之间监督等。
本研究在预防ICU院内感染的措施中关注到医护人员洗手对预防院内感染的重要性，同时也强调了良好的洗手设施、正确的洗手方法对提高医护人员洗手率及洗手质量有重要作用。在促进手卫生行为的实践中，提供方便、有效的设施，采用六步洗手与免洗消毒剂擦手相结合，加强手卫生宣传 教育 等全方位干预措施取得了一定的成绩。所以，洗手是控制医院感染的最基本有效措施之一，合理对ICU医护员洗手进行适当干预，从而减少降低因医护人员手引起的院内感染发生率［2，3，6］。
（志谢：感谢香港理工大学护 理学 院谢敏仪教授、浙江大学护理学院黄回教授、广州市第一人民医院感染科齐晓红主任为本调查量表提供宝贵意见。）
［参考 文献 ］
1 刘振声，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学.北京:军事医学 科学 出版社，2000，425.
2 张学敏，俞立农，应霞艳，等.护理人员在预防院内感染的作用.解放军护理杂志，2006，23（2）:74-75.
3 赵樱桃，段宏宪，亢峰，等.重症监护病房医院感染控制. 中国 误诊学杂志，2006，6（6）:1149-1150.
4 杜杏利，曾铁英（译），李洁（校）.医疗保健机构手部卫生指南.中国感染控制杂志，2004，3（2）:189-190.
5 李光香，程伟荣.六步洗手法对降低手细菌污染的临床观察.中华护理管理，2005，5（1）:55-56.
6 尚少梅，王宜芝，郑修霞，等.促进护理人员洗手行为依从性的研究.中华医院感染学杂志，2003，13（6）:507-510.
7 胡美春.医务人员卫生洗手监测结果 分析 .中华医院感染学杂志，2005，15（12）:1405-1406.